摘要：总结1例静脉输液外渗致慢性难愈性创面的中西医结合护理经验。通过全面的伤口评估,多学科合作给予伤口利用湿性愈合理念;现代伤口敷料进行伤口护理及周围皮肤的保护;配合中医护理技术干预、全身抗感染营养支持等综合治疗及护理,患者伤口愈合,肢体功能恢复良好。

　　关键词：输液外渗;难愈性创面;伤口敷料;中西医结合护理

　　静脉输液是临床上常用的治疗方法,而输液外渗是指在输液过程中刺激性液体或发泡剂进入到外周组织中。当高危药物发生输液外渗时,易造成输液部位的组织坏死,形成局部创面。通常将各种原因导致的皮肤创面经治疗后,超4周未愈者定义为慢性难愈性创面。从中医角度分析,输液外渗导致组织坏死造成的创伤,属“疮疡”范畴,气血失和是基本病机,虚和瘀是重要治病因素。慢性难愈性创面虽未能给患者造成重大的生命威胁,但治疗难度大,且有可能发生重症感染、脓毒血症等并发症。广西中医药大学附属瑞康医院2021年护理1例因输液外渗导致患者左手背皮下组织坏死、肌腱暴露,采用常规敷料治疗护理后愈合速度缓慢,形成慢性难愈性创面,经59天的中西医结合护理干预,创面完全愈合,手背皮肤完整,左手活动功能正常,现将护理经验报告如下。

　　一、临床资料

　　患者男性,82岁,诊断为慢性肾衰竭CKD5期,规律血透3年余。2021年3月30日,因病情治疗需要在左手背部留置套管针处予10%葡萄糖酸钙注射液及50%葡萄糖注射液+胰岛素注射液静脉泵入。护士巡视发现以穿刺口为中心点出现一8cmx4.5cm肿胀伴淤紫及大小不等水泡,触及局部皮温高,患者无痛感。根据美国静脉护理学会对药物外渗的临床分级为:4级。立即给予停止输液,回抽残余药液后拔除留置针,报告医生后随即邀请院内伤口造口专科护士会诊,予2%利多卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水5ml局部环形封闭,同时抽吸水泡内渗液,淤紫处予外涂多磺酸粘多糖乳膏,予抬高患肢高于心脏水平、制动等处理。经伤口换药1周后创面可见100%黄白色坏死组织,4月7日邀请外科医生会诊后予行局麻下清创,清创后伤口评估:大小为7.5cm×4.3cm×0.4cm,基底:75%红色组织、25%黄色组织;可见肌键暴露;中等量渗液伴血性;创面边缘完好;创面周围皮肤轻度水肿;NRS疼痛评分5分。

　　二、护理

　　(一)护理会诊

　　2021年4月28日,护理部组织医院伤口造口小组、中医护理小组及静脉治疗小组、主管医生、中医医生进行联合会诊。伤口评估:创面大小7.3cm×4.3cm×0.4cm;基底:75%黄色组织、25%红色组织,可见肌键暴露;中等量浆液样渗液;创面边缘完好;创面周围皮肤轻度水肿;疼痛评分4分。会诊后讨论结果,由伤口造口专科护士继续选择湿性伤口敷料给予换药;中医医生和中医专科治疗护士对患者共同辩证分析,采用火龙罐综合灸联合虎符铜砭刮痧进行中医护理干预,对患侧肢体进行造血、造气,加速伤口愈合。

　　(二)创面护理

　　1.评估

　　患者左手背创面属于慢性难愈性创面,且为开放性伤口,面积大,伤口处脂肪组织薄,可见肌腱暴露及坏死血管,渗液多,手指活动后产生张力大易导致敷料易松脱,伤口分泌物培养示:屎肠球菌。患者为老年患者,基础疾病多,营养不良,尿毒症需要定期规律血液透析,实验室检查提示,血红蛋白:55-65g/L,白蛋白:21.3-25.6g/L、学肌酐:486-804umon/L。

　　2.护理方法

　　①设立伤口管理目标。伤口造口小组成员每周对伤口整体评估,遵循　TIME原则设定伤口管理目标。②敷料选择。生长因子、银离子藻酸盐敷料、水胶体类敷料等。③换药方法:0.9%氯化钠清洗创面基底部,清除失活组织,对暴露肌腱处涂水凝胶以防止其缺水坏死,伤口床选择生长因子进行涂抹,使其保持湿性愈合环境,促进新生肉芽组织生长,根据伤口渗液情况选择银离子藻酸盐敷料、水胶体敷料或泡沫敷料对创面进行覆盖。

　　(三)中医护理技术干预

　　1.中医辩证分析

　　①中医四诊辩证:患者神清、少神、少气懒言、面色晦暗无泽、舌质淡白、苔黄腻、脉沉细、偶有咳嗽、少许咳痰、乏力、纳差、肢冷僵硬酸痛,属气阴两虚证;患者左手背疮疡特点:病位深,可见肌腱,基底红,脓液稀薄,黄色组织多,属阳明腑热证。②火龙罐综合灸治疗疮疡思路:行气活血、温经通络。阳明经为多气多血之经,心包经主血,三焦经主气,为人体气运行的要道。因此,火龙罐综合灸疗法可选择手阳明大肠经、手少阳三焦经、手厥阴心包经、手太阳小肠经,疏风清热、通经活络、宁心安神;结合火龙罐操作时的松筋、拨筋手法,共达行气活血、舒筋活络、缓解疼痛的目的。③虎符铜砭刮痧治疗疮疡思路:患者属气阴两虚证,兼有阳明腑热,故需重点疏通阳明经,以清泄阳明经热。因患者气虚无力,为避免大面积刮痧加重气机损耗,上肢经络选择手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阴肺经,重点选取曲池、内关、太渊。下肢经络选取足阳明胃经、足太阴脾经,重点选取足三里、公孙、太白等穴位。

　　2.火龙罐综合灸干预

　　患者取仰卧位,暴露双上肢,取适量蕲艾精油涂抹于相应皮肤,采用罐口平面呈齿状凹凸状火龙罐,将蕲艾柱插入罐体内,采用松、拨等手法沿所选上肢的手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经、手厥阴心包经等4条经络,先阳后阴,由上向下走罐,从肩关节旋刮至手指,避开伤口处。运罐时动作连惯,速度均匀,以皮肤红润,不引起患者不适为宜。火龙罐每2周实施1次,与虎符铜砭刮痧交替实施,每次操作约30分钟,共干预4次。患者每次行火龙罐后,均能达到上肢皮肤温暖,肢端血管充盈显现,血运增加的效果。

　　3.虎符铜砭刮痧干预

　　选择在非换药期间为患者进行刮痧,且不与火龙罐操作时间冲突。患者取仰卧位,刮痧时先以刮痧油润滑皮肤,操作者持虎符铜砭(上海问痧堂)与皮肤成45°角,从上肢肩关节开始往下分别在手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阴肺经3条经络上循经刮拭,以徐而和的手法按单一方向刮拭,每部位20～30次,每次2～3cm,把经络气血引到伤口处。刮至曲池、内关、太渊等穴位时稍加重力度进行重点刮拭,刮至患者左手背时,避开伤口,将刮痧板面贴紧皮肤在伤口周边旋转打磨,为伤口造气造血。从下肢膝关节往下分别在足阳明胃经、足太阴脾经2条经络上循经刮拭,选取足三里、公孙、太白等穴位重点刮拭。刮痧时注意事项:下板力度均匀,以病人能忍受为主,频率稳定,刮痧顺序为先阳后阴,先上后下,先左后右,以刮透为宜,考虑患者高龄、体弱每次刮痧时间不超过45分钟,每2周1次,共干预4次。在为该患者实施刮痧过程中,痧像表现为晦暗无光泽,且每次均能从手指、足部磨出黑痧,此为驱邪外出的表现。

　　三、小结

　　伤口造口专科小组联合中医护理小组进行综合干预,体现MDT多学科合作模式在临床护理处理疑难问题的重要性。将火龙罐综合灸应用与疮疡护理,在“整体护理”观念的指导下进行辩证施护,发挥火龙罐综合灸疗法以火攻邪,祛寒散滞,促进血液循环,温通经络的作用。同时清创引流是治疗疮疡疾病的重要方法,维持伤口基底部的湿润环境是促进伤口愈合关键环节,湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合速度快一倍,同时,有效减少临床护理人员换药时间。